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进一步提高GDM的规范化管理水平

来源:互联网 时间:2017-12-06 咨询专家
核心提示:摘要:妊娠晚期母儿监测:对于妊娠前已存在糖尿病的患者,尤其是合并微血管病变的患者,除严密监测血糖、尿酮体外,妊娠早、中、晚期均应定期监测眼底或肾脏受累情况。进一步提高GDM的规范化管理水平孕妇一旦被诊
摘要:妊娠晚期母儿监测:对于妊娠前已存在糖尿病的患者,尤其是合并微血管病变的患者,除严密监测血糖、尿酮体外,妊娠早、中、晚期均应定期监测眼底或肾脏受累情况。   进一步提高GDM的规范化管理水平   孕妇一旦被诊断为GDM,应立即接受MNT。由于我国GDM发病率明显上升,同时缺乏围产期营养专业人员,针对此现状,北京大学第一医院于2011年在国内率先设立GDM“一日门诊”[13],并将此管理模式不断在临床上进行推广。通过对新诊断GDM的患者集中1d在医院门诊进行糖尿病教育、MNT、运动指导以及自我血糖监测等,使GDM患者尽早了解妊娠期高血糖对胎儿近远期影响,了解妊娠期血糖控制的重要性,学会自我血糖监测、合理饮食及运动管理。另外,在世界糖尿病基金(WorldDiabetesFoundation,WDF)支持下,GDM规范化诊治项目组自2011年起,已经在全国近20个城市进行了妊娠合并糖尿病规范化诊断治疗培训,以不断提高广大医务工作者对GDM的临床诊断和规范化管理能力。   1.妊娠期高血糖的理想控制目标:餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl);餐后2h≤6.7mmol/L(120mg/dl)。对于妊娠前已患有1型或2型糖尿病的患者,餐前、睡前和夜间血糖控制目标为3.3~5.5mmol/L(60~99mg/dl),餐后血糖峰值控制在5.6~7.1mmol/L(100~129mg/dl),糖化血红蛋白<6.0%,并应尽量避免发生低血糖。Parretti等对正常孕妇妊娠28~38周的血糖变化进行研究,结果表明,正常孕妇妊娠28~38周餐后血糖峰值均低于6.1mmol/L。由此可见,目前推荐的妊娠期高血糖的控制目标合理,并不存在界值过低的情况。妊娠期糖化血红蛋白的监测主要用于妊娠前已患有糖尿病的孕妇[7,14],用于评价GDM患者血糖控制的意义较小,临床不建议常规应用。   2.GDM患者血糖监测:正常妊娠时的血糖代谢与非妊娠期相比,表现为清晨空腹及餐前血糖偏低、餐后血糖偏高。其原因有两方面。一方面,妊娠期母体为满足胎儿生长需要,空腹状态下也要不断将葡萄糖转运给胎儿,并且胰岛素在空腹时清除葡萄糖能力增加,使得妊娠期空腹血糖较非妊娠期偏低。另一方面,妊娠期存在许多胰岛素拮抗因素,而且受孕酮分泌的影响,胃肠道平滑肌细胞松弛、张力减弱,胃排空及食物肠道停留时间延长。虽然胰岛素分泌代偿性增加,使血糖维持在正常范围,但仍然表现出进食后血糖峰值偏高且延迟恢复。GDM患者与正常孕妇相比,餐后高血糖表现得更为明显。因此,对GDM患者的餐后血糖进行监测,有利于对妊娠期高血糖进行有效管理,改善不良妊娠结局。   3.妊娠期高血糖控制的药物:尽管国外已有一些研究证实,格列本脲和二甲双胍控制GDM患者的血糖有效且安全。目前尚缺乏这2种药物治疗GDM,对胎儿远期影响的安全性追踪观察结果。所以,胰岛素仍是当前控制妊娠期高血糖的首选药物。糖尿病患者应在计划妊娠前首先评价疾病程度,确定能否妊娠,可以妊娠者,停止口服降糖药物,开始胰岛素治疗,尽量将血糖控制到妊娠前血糖控制目标再妊娠。妊娠早期确诊的糖尿病患者,应立即进行饮食和运动指导,血糖仍高者,尽快启用胰岛素。对于GDM患者,在确诊之后,可先行MNT和运动疗法,若血糖水平不达标,则可结合孕妇个体胰岛素的敏感性,合理应用胰岛素治疗。由于GDM患者与正常孕妇相比,餐后血糖增幅更大,因此,GDM患者需要更有效地控制餐后血糖。速效胰岛素类似物与短效人胰岛素相比,起效快、峰值更高、作用持续时间更短,因此可以更好地控制餐后血糖、减少低血糖的发生。   4.妊娠晚期母儿监测:对于妊娠前已存在糖尿病的患者,尤其是合并微血管病变的患者,除严密监测血糖、尿酮体外,妊娠早、中、晚期均应定期监测眼底或肾脏受累情况。妊娠晚期可通过胎动监测、电子胎心监护以及B超等手段综合评价胎儿宫内状况。对妊娠期血糖控制不理想,但又需要提前终止妊娠的糖尿病患者,应提前进行促胎儿肺成熟处理。妊娠前已患有糖尿病的孕妇引产的原则是:根据医疗资源、患者特点等选择,在给予充分产前保健、较好的血糖控制情况下,妊娠37~38周Bishop评分5分以上,应引产;宫颈成熟不佳者,待妊娠38~39周引产。糖尿病孕妇产程不宜过长,具体应根据母儿情况判定。对不需要胰岛素治疗而血糖控制满意的GDM患者,应等待自然分娩,至妊娠40周后再引产。   加强GDM患者及后代远期随访   ADA2011年版和2012年版指南对GDM患者产后转归为糖尿病的筛查进行了细化,包括对产后6~12周的GDM患者进行75g口服葡萄糖耐量试验,诊断标准采用非妊娠期诊断界值;对于有GDM病史的患者,如发现其已处于糖尿病前期,应采取生活方式干预或二甲双胍治疗,以预防其发展为糖尿病。为减少糖尿病孕妇子代肥胖和糖尿病等疾病风险,除妊娠期积极控制血糖使其尽量达标外,鼓励母乳喂养至少6个月。对于高血糖暴露后出生的高出生体重儿,应重视出生后喂养和生长发育监测,但目前针对宫内高血糖暴露下子代生命早期生长特点等方面缺乏前瞻性大样本研究。本期刊登了孙伟杰等针对GDM患者巨大胎儿与非巨大胎儿出生后早期生长特点的研究,希望能唤起围产工作者对此方面的关注。
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